Schlüsselbeinbruch (Clavikulafraktur)

Schlüsselbeinbruch

Schlüsselbeinbruch

Die Clavikulafraktur ist nach dem Bruch des Radius der zweithäufigste Knochenbruch beim Menschen. Sie entsteht bei einem Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm, selten nach einem direkten Trauma. Am häufigsten tritt diese Form des Knochenbruchs bei Kindern (etwa die Hälfte aller Clavikulafrakturen) und Jugendlichen oder allgemein bei der Ausübung von körperkontaktbetonten Sportarten auf, zusätzlich bei Sportarten wie Ski- oder Snowboardfahren, Radfahren und Reiten.

Das erste Symptom des Schlüsselbeinsbruchs ist eine sicht- und tastbare Schwellung oder Stufenbildung im Verlauf des Knochens. Begleitend finden sich Druck- und Bewegungsschmerzhaftigkeit. Der Patient zeigt eine deutliche Schonhaltung der betroffenen Schulter. Die Diagnose wird durch eine Röntgenuntersuchung bestätigt.

Mit Ausnahme der weiter unten aufgeführten Bruchformen genügt zur adäquaten Behandlung in der Regel eine 4-6-wöchige relative Ruhigstellung (bei Kindern 3-4 Wochen) in einem sogenannten Rucksackverband. Unter dieser Therapie verheilen nur ca. 10 % der konservativ behandelten Frakturen nicht oder nicht vollständig – es entsteht eine Pseudarthrose („Falschgelenk“)

Nachbehandlung

CT-Bild einer mit Plattenosteosynthese versorgten Clavikulafraktur

CT-Bild einer mit Plattenosteosynthese versorgten Clavikulafraktur

Eine evtl. eingebrachte Drainage wird am 1. postoperativen Tag entfernt und der Arm bis zur abgeschlossenen Wundheilung in einem Gilchrist-Verband ruhiggestellt, wobei Pendelübungen sofort erlaubt sind. Das Entfernen der Hautnähte erfolgt am 12.-14. Tag, danach sollte die normale Funktion des Armes schmerzabhängig geübt werden. Arbeiten über der Horizontalen sollten für 6-8 Wochen vermieden werden.

Die Entfernung der Metallplatte erfolgt frühestens nach 18 Monaten, die des Drahtes kann bereits nach ca. 3-6 Monaten durchgeführt werden.

Impingement-Syndrom

Beim sog. Impingement-Syndrom kommt es zu einer Beeinträchtigung des Gleitens der Supraspinatussehne unter dem Schulterdach (sog. „subacromialer Raum“). Ursächlich kann beispielsweise dessen Formveränderung sein. Auch Knochenausziehungen am Schultereckgelenk als Ausdruck einer Arthrose können zu einer Einengung des subacromialen Raumes und somit zur Gleitbehinderung der Sehne führen. Des weiteren können langes Arbeiten mit erhobenen Armen (Überkopfarbeit) oder Erkrankungen der Sehne selber wie z.B. eine sog. Kalkschulter (Tendinosis calcarea) den Gleitvorgang beeinträchtigen.

Das ständige Reiben der Sehne gegen den Knochen bewirkt deren Schädigung, die bis zum vollständigen Reißen der Sehne führen kann. Begleitend findet sich nahezu immer eine Entzündung des benachbarten Schleimbeutels. Typisch sind lokale, v.a. nächtliche Schmerzen, teilweise mit Ausstrahlung in Nacken und Oberarm sowie Schmerzen beim Abspreizen des betroffenen Armes.

Anfangs sollte eine konservative Therapie mit Schmerzmitteln, Gelenkinfiltrationen sowie v.a. Krankengymnastik durchgeführt werden. Führt keine der o.g. Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden, kann eine arthroskopische Operation helfen.

Operationstechnik

Abtragen des störenden Knochensporns mit Hilfe einer kleinen Walzenfräse
Therapie der Wahl ist die arthroskopische subacromiale Dekompression. Bei diesem Eingriff erfolgt eine Vergrößerung des subacromialen Gleitraumes durch die Entfernung der entzündeten Weichteile unter dem Schulterdach (Entfernung v.a. des Schleimbeutels) sowie der knöchernen Veränderungen des Schulterdaches mit Hilfe einer motorgetriebenen Präzisionsfräse.

Abtragen des störenden Knochensporns mit Hilfe einer kleinen Walzenfräse
Abtragen des störenden Knochensporns mit Hilfe einer kleinen Walzenfräse
Abtragen des störenden Knochensporns mit Hilfe einer kleinen Walzenfräse
Abtragen des störenden Knochensporns mit Hilfe einer kleinen Walzenfräse

Nachbehandlung

Ab dem ersten Tag nach der Operation darf der Arm im schmerzfreien Bereich unter physiotherapeutischer Anleitung aktiv und passiv bewegt werden. Damit wird auch Verklebungen und Verwachsungen vorgebeugt. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz ist bei Patienten ohne wesentliche berufsbedingte Belastung der Schulter nach ca. 2-4 Wochen möglich. Bei Patienten mit schwerer körperlicher Arbeit oder vorwiegend Überkopfarbeit verlängert sich die Rehabilitationsphase auf ca. 6 Wochen. Parallel hierzu können auch wieder entsprechende Freizeitaktivitäten begonnen werden.

Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette besteht aus 4 zusammenhängenden Muskeln, die vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehen und dort mit ihren Sehnen ansetzen. Sie bewegt den Arm zur Seite und nach oben, dreht ihn nach außen und innen und stabilisiert den Arm am Oberkörper. Durch ein Unfallereignis oder aber durch zunehmenden Verschleiß infolge hoher mechanischer Beanspruchung kann es zum Riss einer oder mehrerer Sehnen kommen. Die Häufigkeit der Rotatorenmanschettenrisse steigt mit zunehmendem Alter an. Den eigentlichen Riss von Teilen der Rotatorenmanschette muß der Betroffene gar nicht bemerken. Es kann jedoch neben Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auch zu Kraftverlusten kommen.

Operationstechnik

Ziel der operativen Behandlung ist die Wiedererlangung der Kraft und Beweglichkeit sowie die Schmerzausschaltung. Je nach Lokalisation, Ausmaß und Alter des Risses wird eine Naht bzw. Refixation der Sehne am Oberarmknochen in arthroskopischer oder offener Technik angestrebt. Zusätzlich wird der Raum unter dem Schulterdach erweitert (Akromioplastik), da ansonsten die Nahtstelle unter dem Schulterdach aufgerieben wird.

Abb. 1: Riss der Rotatorenmanschette
Abb. 1: Riss der Rotatorenmanschette
Abb. 2: Fräsen einer Knochennut zur besseren Einheilung der refixierten Sehne
Abb. 2: Fräsen einer Knochennut zur besseren Einheilung der refixierten Sehne
Abb. 3: Einbringen des Nahtankers in die Knochennut
Abb. 3: Einbringen des Nahtankers in die Knochennut
Abb. 4: Aufladen der gerissenen Sehne
Double-Tight-Rope
Abb. 5: Refixierte Sehne mit einer inneren und äußeren Nahtankerreihe
Abb. 5: Refixierte Sehne mit einer inneren und äußeren Nahtankerreihe

Nachbehandlung

Nach einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion ist die Ruhigstellung der betroffenen Schulter in einem Abspreizkissen für 4-6 Wochen erforderlich. Um die Heilung und Regeneration optimal zu gewährleisten, ist eine intensive Physiotherapie mit manueller Therapie, Lymphdrainage und begleitender physikalischer Therapie notwendig. Dabei ist die passive Mobilisation erlaubt, aktive Bewegungen im Schultergelenk sollten während der ersten 4-6 Wochen unbedingt vermieden werden. Erst nach dieser Zeit kann auch mit aktiven Übungen begonnen werden. Die vollständige Sehnenheilung nimmt insgesamt mindestens 12 Wochen in Anspruch. Bis die Funktion wieder voll hergestellt ist, können also 3 bis 6 Monate vergehen.
Bei Büro-, Lehr-, Management- oder ähnlichen Tätigkeiten ist die Rückkehr in den Arbeitsprozess nach 3-6 Wochen realistisch. Bei Patienten mit körperlich schwerer Arbeit ist die volle Rehabilitationszeit einzuplanen. Selbständiges Autofahren kann nach 6-8 Wochen erfolgen.

Weitere Informationen

Speedbridge Operationsanleitung

Schultereckgelenksverletzungen (Acromioclavikulargelenksverletzungen)

Das über dem Schulterhauptgelenk liegende Schultereckgelenk, bestehend aus den Gelenkpartnern Schlüsselbein und Schulterdach, wird vor allem im Rahmen von Sportunfällen verletzt. Ursache ist fast immer der direkte seitliche Anprall gegen die Schulter bei anliegendem Arm, meist durch einen Sturz mit dem Fahrrad, beim Ski-/Snowboardfahren oder den Sturz vom Pferd. Nach einem Unfall findet man häufig lokale Prellmarken oder Schürfungen.

Klaviertastenphänomen rechts

Klaviertastenphänomen rechts

Bei einer kompletten Zerreißung des Bandapparates kann bei der körperlichen Untersuchung das meist schmerzhafte “Klaviertastenphänomen“ ausgelöst werden – das nach oben abweichende äußere Ende des Schlüsselbeines kann vom Untersucher wie eine Klaviertaste nach unten gedrückt werden, federt aber beim Nachlassen das Druckes sofort wieder nach oben.

Da das Schultereckgelenk die einzige knöcherne Verbindung des Oberarm-Skelettsystems mit dem restlichen Skelettsystem darstellt, kommt es bei Bandverletzungen zum Absinken der gesamten Schulter durch das Gewicht des Armes bzw. bei höhergradiger Instabilität zu einem Tiefertreten und einer Verdrehung des gesamten Schulterblattes.

Im Rahmen der Diagnostik werden Röntgenaufnahmen des betroffenen Schultereckgelenkes angefertigt. Besteht Anhalt für eine Instabilität, ermöglicht eine Panoramaaufnahme mit einer beidseitigen Belastung von 5 kg den Vergleich mit der Gegenseite.

Röntgen-Panoramaaufnahme beider Schultereckgelenke mit Rockwood-3-Verletzung links (rot)
Röntgen-Panoramaaufnahme beider Schultereckgelenke mit Rockwood-3-Verletzung links (rot)

Die Einteilung der Schweregrade erfolgt nach ihrem Erstbeschreiber Rockwood anhand der Beurteilung der Instabilität in vertikaler und horizontaler Richtung.

Typ 1: radiologisch keine Fehlstellung (Dehnung/Zerrung des Bandapparates)

unauffälliges Schultereckgelenk
Unauffälliges Schultereckgelenk

Typ 2: geringe Dehiszenz des AC-Gelenkspaltes (Teilriss des Bandapparates)

Typ 3: Versatz der Gelenkpartner um nahezu Schaftbreite (kompletter Riss des Bandapparates)

Schultereckgelenkssprengung III°
Schultereckgelenkssprengung III°

Typ 4: Versatz der Gelenkpartner um mehr als Schaftbreite (Klavikula ist nach hinten disloziert und im Weichteilmantel fixiert)

Typ 5: Tiefstand des Acromions gegenüber der Klavikula um mehr als Schaftbreite (kompletter Bänderriß, zusätzlich Abriss der Muskulatur)

Typ 6: Verletzung wie bei Typ 5, zusätzlich Einklemmung der Clavikula unter dem Rabenschnabelfortsatz (Rarität)

Die Verletzungstypen I und II werden in der Regel ohne Operation konservativ behandelt. Bei III°-igen Verletzungen hängt die Art der weiteren Versorgung v.a. von den beruflichen und sportlichen Ansprüchen des Patienten ab. Einig ist man sich, daß körperlich schwer arbeitende Menschen, insbesondere mit Überkopftätigkeit, und Überkopfsportler wie Werfer oder Tennisspieler von einer Rekonstruktion der Anatomie mit kongruenter Schultereckgelenksstabilität profitieren. Ab Verletzungsgrad IV° ist eine operative Versorgung dringend erforderlich, da ansonsten eine ausgeprägter Deformität, Beschwerdesymptomatik und Minderung der Belastbarkeit resultieren können.

Rockwood-Klassifikation
Rockwood-Klassifikation

Die Verletzungstypen I und II werden in der Regel ohne Operation konservativ behandelt. Bei III°-igen Verletzungen hängt die Art der weiteren Versorgung v.a. von den beruflichen und sportlichen Ansprüchen des Patienten ab. Einig ist man sich, dass körperlich schwer arbeitende Menschen, insbesondere mit Überkopftätigkeit, und Überkopfsportler wie Werfer oder Tennisspieler von einer Rekonstruktion der Anatomie mit kongruenter Schultereckgelenksstabilität profitieren. Ab Verletzungsgrad IV° ist eine operative Versorgung dringend erforderlich, da ansonsten eine ausgeprägter Deformität, Beschwerdesymptomatik und Minderung der Belastbarkeit resultieren können.

Operationstechnik

Bei der operativen Vorgehensweise ist zu berücksichtigen, dass nach der Operation das Schulterblatt und damit der gesamte Arm an dem Konstrukt hängt, also eine erhebliche Stabilität erreicht werden muss.

Das von uns verwandte „Double-Tight-Rope-Verfahren“ erlaubt es, die Verletzung über einen kleinen Hautschnitt zu versorgen. Dabei werden zwei starke Fäden durch das Schlüsselbein und den Rabenschnabelfortsatz eingezogen und mit zwei kleinen Metallplättchen gehalten. Der verbliebene Bandapparat wird soweit möglich adaptierend genäht. Darunter gelingt es, die Position des Schlüsselbeins zu stabilisieren, während die Natur ihre Arbeit erledigen und eine stabile Ausheilung des Bandapparates ermöglichen kann.

Double-Tight-Rope
Double-Tight-Rope
Schultereckgelenkssprengung III°
Schultereckgelenkssprengung III°

Nachbehandlung

Bei der konservativen Therapie beschränkt man sich auf eine rein symptomatische, schmerzlindernde Therapie. In den ersten Tagen wird der Arm ggf. durch einen Verband am Körper ruhiggestellt, zusätzlich erfolgt eine medikamentöse analgetisch, antiphlogistische Behandlung und Eisanwendungen. Die Beschwerden sind meist in der zweiten bis dritten Woche rückläufig, so dass mit Pendelübungen und Bewegung im tolerierten Bereich begonnen werden kann. Eine Gewichtsbelastung und das Anheben des Armes über 70-90 Grad sollten für 6-8 Wochen unterbleiben und sind ohnehin noch schmerzhaft. Innerhalb von 4-6 Monaten sollten die Patienten weitestgehend beschwerdefrei werden.
Nach operativer Versorgung bevorzugen wir eine Ruhigstellung für 3 Wochen im Gilchrist-Verband. Dessen Abnahme ist lediglich zur Körperpflege und für Pendelübungen erlaubt. Bis zur 8. Woche sollte die Armhebung auf 70°-90° beschränkt sein. Stärkere Belastungen mit Überkopfarbeit oder dem Tragen von schwereren Gegenständen sollten für mindestens 12 Wochen vermieden werden.
Trotzdem können Beschwerden in Form von Schmerz, Bewegungs- oder Krafteinschränkung sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie in etwa 10 – 20 % aller Fälle verbleiben.

Weitere Informationen

Schultereckgelenksarthrose (Acromioclavikulargelenksarthrose)

Knöcherne Anbauten bei Arthrose des Schultereckgelenks (rot)

Knöcherne Anbauten bei Arthrose des Schultereckgelenks (rot)

Bei der Arthrose des Schultereckgelenks findet sich eine lokale Druckschmerzhaftigkeit über dem gut tastbaren Gelenk. Das Abspreizen der Schulter ist endgradig schmerzhaft eingeschränkt. Knöcherne Anbauten an der Unterseite des Gelenkes können den sogenannten subacromialen Raum einengen und so zu einer lokalen Schleimbeutelreizung sowie Schädigung der in unmittelbarer Nachbarschaft verlaufenden Rotatorenmanschette führen.

Anfangs kann mit lokaler Infiltrationstherapie, ggf. unter Hinzunahme von Wärme- oder Kältetherapie konservativ therapiert werden. Sollte es hierunter zu einem weiteren Fortschreiten der Beschwerden kommen, verbleibt die operative Therapie.

Operationstechnik

Knöcherne Anbauten bei Arthrose des Schultereckgelenks (rot)

Knöcherne Anbauten bei Arthrose des Schultereckgelenks (rot)

Im Rahmen einer Arthroskopie des Schultergelenkes erfolgt die Entfernung des entzündeten Schleimbeutels unter dem Schulterdach. Anschließend werden einengende knöcherne Anbauten mit einer kleinen Knochenfräse entfernt, bevor das Schultereckgelenk von der Unterseite her freigelegt wird und ein ca. 5 mm breites Stück des seitlichen Schlüsselbeins abgetragen wird. Hierdurch wird der Kontakt der beiden durch die Arthrose geschädigten Gelenkflächen aufgehoben und so die Schmerzursache beseitigt.

Nachbehandlung

Ab dem ersten Tag nach der Operation darf der Arm im schmerzfreien Bereich unter physiotherapeutischer Anleitung aktiv und passiv bewegt werden. Damit wird auch Verklebungen und Verwachsungen vorgebeugt. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz ist bei Patienten ohne wesentliche berufsbedingte Belastung der Schulter nach ca. 2-4 Wochen möglich. Bei Patienten mit schwerer körperlicher Arbeit oder vorwiegend Überkopfarbeit verlängert sich die Rehabilitationsphase auf ca. 6 Wochen. Parallel hierzu können auch wieder entsprechende Freizeitaktivitäten begonnen werden.

Schulterluxation

Eine Ausrenkung (Luxation) der Schulter bedarf einer nicht unerheblichen Gewalteinwirkung. Häufig beobachtet man diese Verletzung bei Kontaktsportlern. Bei einer eingetreten Luxation steht der Oberarmkopf unterhalb der Gelenkpfanne und muss wieder eingerenkt werden, wobei dies aufgrund der Schmerzhaftigkeit zumeist in Narkose geschieht.

Im Rahmen dieser Verletzung kommt es fast immer zur Zerreißung der Knorpellippe („Labrum“) am Schultergelenk. Dies muss durch eine Untersuchung in Kombination mit einer MRT-Aufnahme (Kernspintomographie) abgeklärt werden.

Bei der Therapie unterscheidet man 2 Patientengruppen.

Beim jungen, sportlich aktiven Patienten beträgt das Risiko einer erneuten Schulterluxation nahezu 100%. Diese Patientengruppe sollte deswegen einer zeitnahen operativen Versorgung zugeführt werden. Ansonsten droht eine chronische Schulterinstabilität mit immer wiederkehrenden Luxationen und vorzeitigem Gelenkknorpelverschleiß.

Bei Patienten ab dem 30. Lebensjahr und/oder ohne höhere Beanspruchung der Schulter wählt man aufgrund des vergleichsweise geringen Risikos einer erneuten Luxation bevorzugt eine konservative Vorgehensweise mittels Ruhigstellung der Schulter idealerweise in Außenrotation des Armes. Damit befindet sich das Gewebe in anatomischer Position und kann anheilen. Im Anschluß wird ein physiotherapeutisches Übungsprogramm mit dem Ziel der muskulären Stabilisierung des Gelenkes absolviert.

Operationstechnik

Zeigt sich bei den Voruntersuchungen (Kernspintomographie) und bei der Arthroskopie ein abgelöstes Labrum (Gelenklippe), so ist dessen Refixierung am Pfannenrand möglich. Zunächst wird eine diagnostische Arthroskopie zur Beurteilung des Verletzungsausmaßes des Pfannenrandes und der Kapselbandstrukturen sowie zusätzlicher Schäden durchgeführt. Anschließend erfolgt, wenn möglich, die arthroskopische Stabilisierung mit Knochenankern. An den Ankern hängen Fäden, welche dann um das abgerissene Labrum gelegt und verknotet werden. So wird das Labrum mit dem Kapselbandapparat an seiner ursprünglichen Position fixiert.

Abb. 1: Mobilisation des Labrums
Abb. 1: Mobilisation des Labrums
Abb. 2: Eindrehen des Fadenankers
Abb. 2: Eindrehen des Fadenankers
Abb. 3: Fixieren des abgelösten Labrums
Abb. 3: Fixieren des abgelösten Labrums
Abb. 4: refixierter Labrum-Kapsel-Bandapparat
Abb. 4: refixierter Labrum-Kapsel-Bandapparat

Nachbehandlung

Natürlich halten die gesetzten Nähte unmittelbar postoperativ noch keiner großen Belastung stand, sodaß die Schulter für die ersten 3-4 postoperativen Wochen v.a. bzgl. Rotationsbewegungen weitgehend ruhiggestellt werden muß. Gleichzeitig beginnt ein phasenorientiertes Rehabilitationsprogramm.
Die Wiederaufnahme der beruflichen und/oder sportlichen Aktivität ist streng an der jeweiligen Berufs-/Sportart ausgerichtet. Arbeitsfähigkeit ist abhängig von der körperlichen Beanspruchung nach 2 bis 12 Wochen gegeben. Als grober Maßstab für den Beginn sportlicher Aktivitäten gilt ein Zeitraum von 3 Monaten bei Sportarten ohne Überkopfbelastung.

Weitere Informationen

https://www.orthoillustrated.com/animation/26-knotless-shoulder-labral-repair-with-arthrex-pushlock

Kalkschulter (Tendinosis calcarea)

großes Kalkdepot im Bereich der Rotatorenmanschette

Großes Kalkdepot im Bereich der Rotatorenmanschette

Die sog. Kalkschulter wird definiert als Kalkeinlagerung in die Sehnen der Rotatorenmanschette, welche durch unterschiedliche Faktoren ausgelöst werden kann. Am häufigsten ist die Supraspinatussehne betroffen. Die Erkrankung tritt v.a. im 4. und 5. Lebensjahrzehnt auf und betrifft vorwiegend Frauen.

Typischerweise finden sich wechselnde Phasen vollkommener Schmerzfreiheit und hochakuter Schmerzhaftigkeit. Das Kalkdepot innerhalb der Muskulatur kann unterschiedliche Ausdehnungen annehmen. Manchmal löst es sich innerhalb von Monaten von alleine auf, was die teilweise Spontanheilung von Schulterschmerzen erklärt. Zum Teil kann auch eine Spritze in die Nähe des Depots dessen Auflösung anregen. Bleibt der Schmerz jedoch bestehen, kann die sogenannte Stoßwellentherapie helfen. Als letzte Therapieoption bleibt die arthroskopische Operation.

Operationstechnik

Sollten konservative Maßnahmen nicht zum Erfolg führen, wird die arthroskopische Entfernung des Kalkdepots durchgeführt. Zunächst wird bei der Spiegelung des Subacromialraumes das Kalkdepot lokalisiert, indem man mit einer Nadel die Rotatorenmanschette „abtastet“, bis sich in der Nadelspitze Kalk befindet. In diesem Bereich wird die Sehne mit einem Skalpell in Faserrichtung eingeschnitten. Hierbei kommt es bereits zu einer Entleerung des Kalkdepots. Mit einem scharfen Löffel und motorbetriebenen Instrumenten wird der sichtbare Kalk entfernt. Der Schnitt in der Sehne wird belassen und heilt problemlos ab. In Abhängigkeit vom Röntgenbild, von den Beschwerden und vom intraoperativen Befund kann anschließend in Ausnahmefällen zusätzlich eine arthroskopische subacromiale Dekompression durchgeführt werden.

Nachbehandlung

Ab dem ersten postoperativen Tag darf die Schulter im schmerzfreien Bereich unter physiotherapeutischer Anleitung aktiv und passiv bewegt werden. Dies ist auch notwendig, um Verklebungen und Verwachsungen vorzubeugen. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz ist nach 3-4 Wochen möglich. Bei Patienten mit schwerer körperlicher Arbeit oder vorwiegend Überkopfarbeit verlängert sich die Rehabilitationsphase auf ca. 6 Wochen. Mit Eintritt der Arbeitsfähigkeit ist in der Regel auch eine Wiederaufnahme der Freizeitaktivitäten möglich. Bzgl. des Zeitpunkts der Wiederaufnahme der individuellen Sportart sollte deren spezifische Belastung für den Schultergürtel berücksichtigt werden.