Meniskusverletzungen

gesunder Meniskus (blaue Pfeile)

Gesunder Meniskus (blaue Pfeile)

Typische Mechanismen, die zur Verletzung eines Meniskus führen können, sind z.B. Rotationstraumen bei Kontaktsportarten oder anderen Freizeitaktivitäten. Bei einem degenerativ vorgeschädigten Meniskus können auch Bagatelltraumen zu Strukturschädigungen führen. Dabei ist der Innenmeniskus 3-mal häufiger betroffen als der Außenmeniskus. Typisch sind Schmerzen am Knieinnen- bzw. -aussenrand, Rotationsschmerzen sowie gelegentlich auch ein Blockadegefühl. Begleitend findet sich ein mehr oder weniger ausgeprägter Gelenkerguss. Die Belastbarkeit des betroffenen Kniegelenks ist z.T. erheblich eingeschränkt.

Operationstechnik

Ist der Riss nicht älter als ca. 1 Woche und im gut durchbluteten Bereich an der Basis lokalisiert, kann bei jungen, aktiven Patienten eine Meniskusnaht durchgeführt werden. Dies stellt jedoch erfahrungsgemäß einen Ausnahmefall dar und ist mit einer bis zu 6 Wochen dauernden eingeschränkten Belastbarkeit verbunden. Zur Naht des Meniskus werden spezielle Nahtinstrumente verwendet, welche eine arthroskopische Vorgehensweise ohne größere Traumatisierung des Gelenkes ermöglichen.

Der weitaus größte Anteil der Meniskusverletzungen weist jedoch entweder eine ungünstige Lokalisation auf oder findet sich bei älteren Patienten. In diesen Fällen wird eher eine arthroskopische Entfernung der geschädigten Anteile durchgeführt. Diese erfolgt so sparsam wie möglich, um möglichst viel der für den Gelenkknorpel so wichtigen Pufferfunktion des Meniskus erhalten zu können. Verwendet werden hierzu verschieden gewinkelte kleine Scheren und motorgetriebenen Shaver.

Meniskusriss (rote Pfeile)
Meniskusriss (rote Pfeile)
Ansicht nach durchgeführter Meniskusteilentfernung (grüne Pfeile)
Ansicht nach durchgeführter Meniskusteilentfernung (grüne Pfeile)

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung ist bei Teilentfernung von Meniskusanteilen erheblich kürzer. Der Patient kann in der Regel wenige Tage nach der Operation wieder voll belasten, so daß das Risiko unerwünschter Nebeneffekte wie beispielsweise Thrombosen oder Bewegungseinschränkungen minimiert wird. Arbeitsfähigkeit besteht meist nach 2-3 Wochen, dann kann auch mit leichten sportlichen Aktivitäten (Schwimmen, Radfahren) begonnen werden. Nach 4 Wochen ist die volle Belastungsfähigkeit des Kniegelenks gegeben.

Wurde der Meniskus genäht, schließt sich hieran eine deutlich andere und aufwendigere Nachbehandlung an. Erst nach dem Fadenzug 2 Wochen postoperativ kann mit der Vollbelastung begonnen werden. Bis zur 4. postop. Woche ist das Tragen einer Kniegelenksorthese erforderlich, welche die volle Beugung verhindert. Radfahren und Kraulschwimmen sind ab der 6. Woche, Joggen ab der 8.Woche postoperativ erlaubt. Maximale Kniebeugung sollte während der ersten 3 Monate strikt vermieden werden.

Weitere Informationen

Vordere Kreuzbandruptur

Meistens handelt es sich bei Kreuzbandverletzungen um Risse des vorderen Kreuzbandes; das hintere Kreuzband ist deutlich seltener betroffen. Risse des vorderen Kreuzbandes treten meist bei einer Kombination von Rotations- und seitlich einwirkendem Trauma auf. Dieser Unfallmechanismus findet sich beispielsweise im Rahmen eines Sturzes beim Skifahren mit Verkanten des Skis. Auch bei Kontaktsportarten ist dieser Verletzungsmechanismus häufig anzutreffen.

Typisch sind dann mäßige bis starke Schmerzen, mäßiggradige Bewegungseinschränkung und eine ausgeprägte Ergussbildung des Kniegelenks. Ferner schildert der Verletzte oft ein Gefühl der Instabilität, das Kniegelenk gibt unwillkürlich nach. Der blaue Pfeil im unteren Bild markiert ein gesundes vorderes Kreuzband während einer Kniegelenksspiegelung (Arthroskopie). Rechts ist durch einen roten Pfeil eine Kreuzbandruptur dargestellt. Es stehen lediglich noch Reste des ehemaligen Bandes; der ehemalige Verlauf des Kreuzbandes ist durch gelbe Striche angedeutet.

Heutzutage ist die Entscheidung, ob man eine vordere Kreuzbandruptur operativ oder konservativ versorgt, weniger vom Alter als vielmehr vom Aktivitätsniveau des Patienten (berufliche Exposition, sportliche Ambition) und dem aktuellen Zustand der übrigen Gelenkstrukturen (Knorpel, Menisci) abhängig. Pro und contra müssen mit dem Patienten ausführlich besprochen werden.

gesundes Kreuzbank
Kreuband

Operationstechnik

KreuzbandrupturUnter den verschiedenen Operationstechniken hat sich die arthroskopisch gestützte Wiederherstellung des vorderen Kreuzbandes unter Verwendung der Semitendinosussehne (Sehne eines Muskels am Oberschenkel) etabliert. Der Verlust der Sehne beeinträchtigt den Patienten in der Regel nicht.

Nach entsprechender Vorbereitung der Sehne wird diese über vorher angelegte Bohrkanäle in das Kniegelenk eingezogen.

Das Transplantat verläuft dadurch exakt in der Position des alten Kreuzbandes. Die Fixierung erfolgt in den Bohrkanälen mittels resorbierbarer Pins und Schrauben, welche sich im Laufe einiger weniger Jahre auflösen. Dadurch entällt eine evtl. 2. Operation zur Entfernung dieser Materialien. Die blauen Pfeile in der nebenstehenden Abbildung markieren den Verlauf des neu eingebrachten Kreuzbandtransplantates im Gelenk.

Nachbehandlung

Bis zur Entfernung der Kniegelenksdrainagen am 2. Tag wird das betroffene Kniegelenk ruhiggestellt. Anschließend erfolgt die Versorgung mit einer speziellen Schiene, welche die Überstreckung des Gelenks verhindert, die Beugung jedoch nicht beeinträchtigt. Damit darf der Patient sofort voll belasten. Nun beginnt ein intensives physiotherapeutisches Übungsprogramm, welches sich über ca. 3 Monate erstreckt.

Arbeitsfähigkeit besteht je nach Berufsbild nach 2-12 Wochen. Mit Radfahren und Schwimmen kann nach ca. 2-3 Wochen begonnen werden. Lauftraining auf ebenem Untergrund ist nach 3-4 Monaten möglich, Kontaktsportarten sollten jedoch erst nach 9-12 Monaten wieder aufgenommen werden.

Weitere Informationen

Mosaikplastik mit dem OATS (Osteochondrales Autologes Transplantationssystem) bei umschriebenen Knorpeldefekten

Umschriebene, tief reichende Knorpeldefekte bis zu einer Gesamtfläche von 5 cm² an den Oberschenkelrollen des Kniegelenks können bei Patienten zwischen dem 18. und 50. Lebensjahr mit Knorpel-Knochen-Zylindern aufgefüllt und damit verschlossen werden. Der Vorteil gegenüber vielen anderen Methoden ist, dass die belastete Gelenkfläche mit hyalinem Gelenkknorpel wiederhergestellt und damit eine dauerhaft tragfähige Gelenksituation erreicht wird.

Nicht zur Anwendung kommen sollte dieses Verfahren u.a. bei diffusen Gelenk-Knorpel-Schäden sowie akuten und chronischen Entzündungsprozessen. Unbehandelte Begleitschäden (Kreuzbandrupturen, Meniskusläsionen etc.) schließen ebenfalls die Zylindertransplantation aus, sofern die Begleitschäden nicht in derselben Operation behoben werden können.

Operationstechnik

Die Entnahme der Zylinder erfolgt an nicht oder wenig belasteten Regionen des Gelenks mit speziellen Hohlmeißeln unterschiedlichen Durchmessers. Der Knorpeldefekt wird arthroskopisch gesäubert und dann Löcher ausgestanzt, die den entnommenen Korpel-Knochen-Zylindern vom Durchmesser her entsprechen. Danach werden die neuen Zylinder bündig eingebolzt. Allerdings sind nicht beliebig viele Zylinder nebeneinander positionierbar. Dies hängt mit der abnehmenden Stabilität zusammen, je mehr Zylinder in einen Defekt eingebracht werden. Zum anderen steht nicht unbegrenzt Spenderknorpel zur Verfügung. Je nach Lokalisation des Knorpel-Defekts lässt sich die Operation rein arthroskopisch oder durch eine kleine Gelenkeröffnung durchführen.

Entnahme der Knorpelzylinder aus nicht belasteten Zonen und Einfügen in das Defektareal

Entnahme der Knorpelzylinder aus nicht belasteten Zonen und Einfügen in das Defektareal

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung besteht in einer 6-wöchigen Entlastung an Unterarmgehstützen bei freier Beweglichkeit des Kniegelenks. Anschließend erfolgt die zügige Aufbelastung des betroffenen Gelenkes. Sportarten wie Schwimmen und leichtes Radfahren sind nach 6 Monaten, Kontaktsportarten und gelenkbelastende Sportarten nach etwa 9 Monaten wieder möglich.

Patellaluxation (Kniescheibenverrenkung)

Bei der Patellaluxation springt die Kniescheibe aus ihrem v-förmigen Gleitlager des Oberschenkelknochens meistens zur Knieaußenseite heraus. Häufigste Ursache ist ein Verdrehtrauma des betroffenen Kniegelenkes. Dabei kommt es in fast 90% der Fälle zu Verletzungen des wichtigen sog. medialen patellofemoralen Bandes (MPFL) an der Innenseite des Kniegelenks sowie in ca. jedem 4. Fall auch zur Mitverletzung von Knorpel- und Knochenstrukturen.
Es finden sich häufig begleitende Risikofaktoren, welche die Luxationstendenz der Patella fördern. Hierzu zählen beispielsweise eine fehlerhaft angelegte Kniescheibe bzw. eine fehlgeformte Gleitrinne (Patella- bzw. Trochleadsysplasie), ein X-Bein, eine allgemeine Bindegewebsschwäche (Hyperlaxität), ein Ungleichgewicht der Oberschenkelmuskulatur und ein Hochstand der Patella (Patella alta).

Nach der ersten Patellaluxation liegt das Risiko für eine erneute Luxation mit daraus u.a. resultierender Knorpelschädigung ohne entsprechende Therapie bei ca. 50%. Da die Wahrscheinlichkeit eines Knorpelschadens mit der Anzahl der Luxationen deutlich steigt, muss es Ziel jeder Behandlung sein, eine erneute Luxation möglichst zu vermeiden und Schmerzen zu lindern.
Um eine optimale Therapie einleiten zu können, ist eine exakte Analyse der Ursachen für die Patellaluxation und eine Erfassung der Risikofaktoren (s. o.) notwendig.

Hierzu gehören eine gründliche körperliche Untersuchung in Kombination mit Röntgen- und MRT-Diagnostik.

Bei erstmaliger Luxation ohne schwerwiegende Begleitverletzungen und ohne weitere Risikofaktoren steht die nicht-operative Behandlung mittels Orthesenversorgung und begleitenden physikalischen Maßnahmen im Vordergrund.

Operationstechnik

Lage des eingebrachten Sehnentransplantates

Lage des eingebrachten Sehnentransplantates

Das Vorliegen von gravierenden Begleitverletzungen, Risikofaktoren für eine erneute Luxation sowie Mehrfach-Luxationen machen eine operative Therapie notwendig. Neben der Therapie der Begleitverletzungen steht die Stabilisierung der Patella durch Wiederherstellung der korrekten Biomechanik an erster Stelle.

Die wichtigste Rolle spielt hierbei heutzutagge die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligamentes (sog. MPFL-Plastik). Neuere Studien bestätigen die sehr guten klinischen Ergebnisse dieser Operationsmethode. Sie besticht u.a. auch durch die geringe Traumatisierung.

Als Transplantat wird die körpereigene freie Grazilissehne verwendet. Die beiden Sehnenenden werden mit einem Abstand von ca. 15 mm am inneren Rand der Kniescheibe in der Regel mit Hilfe von Knochenankern fixiert. Die Verankerung am Oberschenkelknochen geschieht in ähnlicher Weise unter strikter Röntgenkontrolle. Die Rekonstruktion des Retinakulums durch Naht wird offen chirurgisch durchgeführt, weil eine genaue anatomische Adaptation unter Spannung arthroskopisch nicht möglich ist.

Nachbehandlung

Postoperativ sollte eine frühzeitige krankengymnastische Mobilistaion des Kniegelenkes erfolgen, um konsequent Verklebungen zu vermeiden. Eine Entlastung des operierten Beines ist aber nicht notwendig.

Ab dem 2. postoperativen Tag soll mit der Krankengymnastik und ggf. Lymphdrainage begonnen werden.

Nach Abschwellung wird die starre Kniegelenksschiene durch eine bewegliche Schiene ersetzt und die Belastung kann sofort voll aufgenommen werden. Eine Thromboseprophylaxe ist für mindestens 10 Tage notwendig. Mit Radfahren kann nach 4 Wochen begonnen werden. Lauftraining ist ab der 7.Woche möglich und die Aufnahme von Wettkampfsport kann frühestens nach 3 Monaten erfolgen.